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接錯洗腎管線波及6患者　台大今證實2死但仍稱無直接關聯

上報快訊／洪翌恒    2018年06月26日 15:39:00

台大醫院日前爆發洗腎管路接錯重大醫療疏失，影響6名加護病房洗腎患者，消息曝光第4天後，台大醫院26日才終於開記者會對外說明原委，並向受影響病人及家屬致歉。在受影響的6名患者中，其中有2人已不幸過世，台大醫院表示，經初步調查認定，過世2患者與此事件無關。

 

但台大醫院也強調，目前已接到台北市衛生局來函，要求提供書面報告，除會遵照示準時提交書面報告，後續也會依照主管機關認定與指示辦理，相關責任絕不逃避。

 

台大醫院發言人王亭貴表示，此案發生於5月25日，當時院內護理師輪值到加護病房為住院中病人執行透析業務時，因該加護病房在重新整建後，同時設有RO水與自來水的出水口，雖均有標示，但並未有完全預防誤接的機制。該名護理師因此誤將洗腎機的RO逆滲透水接成自來水管線，下一班護理師發現立刻停止，並通報異常事件。

 

王亭貴指出，此事件共有6位加護病房重症病人受到影響，院方在事發後，已立即針對6位病人進行血液及管路細菌培養，在監控1周後都未發現有細菌感染，院內參考相關資料，認為目前證據顯示病人後續病況應與事件並無直接相關。

 

王亭貴說，目前2位重症病人已經出院，2位重症病人仍住院持續照顧中，另外，不幸的2位急重症病人於事件發生後兩周以上過世。醫療團隊也主動向家屬說明事件始末，並表達深切歉意，已獲得出席家屬的理解。

 

王亭貴強調，院內也針對系統設備進行系統性檢討，在在短時間內已將全院的加護病房兩種出水口接頭完成更換，具有防錯措施，確保都能正確接上，任何人均無法誤接，避免相同錯誤再次發生；此外，也已請當事護理人員暫停至加護病房執行業務，同時針對全單位護理人員再次進行在職訓練、稽核，皆已通過完成。

 

台大醫院已將全院的加護病房兩種出水口接頭完成更換。（台大醫院提供）

 

王亭貴表示，因此案屬病人安全異常事件，不是院內群聚感染，也不是法定傳染病，因此依內部流程進行異常事件通報檢討與立即改善。目前已接到台北市衛生局來文要求提供書面報告，絕對會遵照指示準時提交書面報告，後續也會依照主管機關認定與指示辦理，相關責任絕不逃避。（台大醫院爆接錯洗腎管線波及6患者）

 

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台大醫院 醫療疏失
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