紀錄片《看見台灣》導演齊柏林2017年6月10日在花蓮豐濱鄉執行空拍任務時不幸墜機身亡,飛安會31日上午舉行「凌天航空B-31118飛航事故調查報告發布記者說明會」,由飛安會主委楊洪智及執行長官文霖共同主持。
對於此次肇事原因,官文霖指出,可能屬綜合因素,包括正駕駛員血液驗出「抗過敏感冒藥」、高持續飛行時間、低空山區飛行及長時間震動等,事發時「該駕駛員可能處於疲勞或生理與心理表現能力降低狀態」。
飛安會排除諸多外界揣測因素,駕駛員皆合法持有執照、飛機使用的燃油沒有汙染、過去6個月內不存在維修不當,或被放置爆裂物等,同時機上的裝載量也處於合理範圍內。
然而,為何調查本案如此困難?飛安會表示,有諸多原因,按國內外飛航法規,低於3175公斤的Bell 206直升機不需加裝飛航紀錄器(FDR)與座艙語音紀錄器(CVR),加上無生還者、部分殘骸遭燒毀無法鑑別、山區低高度空拍導致航管雷達無法偵測位置,最後離地高度甚至低於300公尺。
針對主要肇事原因,該駕駛員在24小時內飛行時數達7小時35分,幾乎達法規訂定的8小時上限,再加上額外擔任任務領隊,血液中也驗出24單位的抗組織胺,超出ICAO(國際民航組織)規定的17單位,有可能導致駕駛人產生嗜睡等副作用。此外本次飛行任務也臨時更換駕駛員導致休息時間不足,在多重因素下讓他「可能處於疲勞或生理與心理表現能力降低狀態」,飛安會也呼籲政府應建立「駕駛員使用藥物參考準則」。
飛安會調查報告顯示,根據現場「主旋翼低轉速燈殘骸」的檢測結果,「主旋翼轉速已低於90,但不知道什麼時間點進入低轉速,」加上機上沒有相關資料的記錄器,依然無法解釋為何事故前「機體持續向左偏」、「短暫震動」等詭譎盲點。
但飛安會也指出,事故發生時直升機下降率已高達1600呎/分,失事前最後一分鐘就算以100%的馬力拉升,最多也僅能輸出1300呎/分的上升馬力,即便傾盡直升機全力也無力回天,可惜因駕駛罹難無法得知當時所做判斷決策之直接證據。(最終調查報告)
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